|
Атопический дерматит: некоторые вопросы терапии
В статье представлены основные аспекты современной концепции развития атопического дерматита, его клинических проявлений, диагностики и лечения. Автор статьи обосновывает значимость наружной терапии атопического дерматита, приводит обзор современных специализированных фармакокосметических и основных противовоспалительных средств.
В настоящее время более 90% родителей детей, страдающих атопическим дерматитом (АтД), считают причиной болезни дисбактериоз кишечника или аллергию. Между тем международное научное сообщество сделало очень многое для того, чтобы врачи могли в своей практике руководствоваться современными данными, касающимися этиопатогенеза, профилактики и лечения АтД, подтвержденными исследованиями на молекулярном уровне. С этой целью еще в 2006 г. экспертная группа американских и европейских ученых создала согласительный документ «Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых» [1]. В этом документе, как и в рекомендациях ВОЗ, важное значение придается обучению больных АтД основным подходам к терапии этой сложной болезни.
В ведущих научных журналах опубликовано огромное количество исследований, подтверждающих следующие положения:
- АтД - хроническое воспалительное заболевание кожи, развитие которого является результатом сложного взаимодействия генетических, внешнесредовых факторов, дефектов барьерной функции кожи, инфекционных агентов и иммунологического ответа;
- обострения болезни возникают вследствие проникновения через дефектный барьер кожи аллергенов, микробов, вирусов и других триггеров;
- в поврежденной и интактной коже при АтД обнаруживают схожие гистологические и иммунологические изменения;
- атопия связана с АтД не всегда: 20-30% больных АтД имеют неаллергическую форму болезни (с нормальным уровнем общего IgE и отрицательными результатами уровней специфических IgE-антител в сыворотке крови или отрицательными данными кожных проб), которая со временем может смениться IgE-сенсибилизацией;
- целью последних рекомендаций по лечению АтД является превенция обострений болезни. Такая стратегия направлена на восстановление нарушенной барьерной функции кожи и подавление воспаления в неповрежденной коже.
Иммунопатология АтД
Практически у всех больных АтД кардинальными признаками болезни являются сухость и зуд кожи разной степени выраженности. В здоровой коже предотвращению трансэпидермальной потери воды способствуют корнеоциты и липиды рогового слоя эпидермиса. Этот слой можно сравнить с кирпичной стеной, состоящей из корнеоцитов (кирпичей), окруженных матрицей специализированных липидов. Основные липиды: керамиды (50% по массе), жирные кислоты (10-20% по массе) и холестерин (25% по массе) - создают барьер, помогающий сохранить воду в организме и предотвращающий вход патогенных микроорганизмов и аллергенов (Choi и Maibach, 2005). Также в нарушении барьерной функции кожи значительную роль играет дефицит антимикробных пептидов - эндогенных антибиотиков. Охарактеризовано более 20 различных антимикробных протеинов. Наиболее изучены из них две группы - кателицидины (в частности, LL-37) и .-дефензины, которые проявляют синергичную антимикробную активность против стафилококка и грибов M. furfur. В здоровой коже эти пептиды экспрессируются в очень малом количестве, но могут накапливаться в коже при воспалении. При обострении АтД количество дефензинов значительно снижается [2, 3].
Кроме того, как было показано in vitro, некоторые цитокины (IL4, IL13) сильно подавляют экспрессию .-дефензина-2 и .-дефензина-3, индуцированную TNF-? и IFN-?. Дефицит антимикробных пептидов при АтД способствует повышенной восприимчивости кожи к инфекциям и усилению экспозиции микробных продуктов (например, суперантигенов, пептидогликанов) и других раздражающих веществ, инициирующих развитие воспалительного ответа в коже. Проникновению раздражающих веществ и аллергенов в кожу способствует повышение экспрессии химотрипсиновых энзимов в роговом слое эпидермиса. Цитокины, протеазы и нейропептиды вызывают и/или поддерживают бесконечный сигнал зуда у больных АтД.
Практически у всех больных АтД кардинальными признаками болезни являются сухость и зуд кожи разной степени выраженности.
Таким образом, у больных АтД появляются «трещины» в кирпичной стене - снижается уровень и состав липидов и керамидов в роговом слое эпидермиса (Imokawa, 2001; Пилграм и др., 2001), который утрачивает способность связывать молекулы воды; увеличивается трансэпидермальная потеря воды, в результате чего кожа становится сухой. Роговой слой неповрежденной на вид кожи при АтД тонкий, с меньшим количеством слоев мертвых клеток и внутриклеточных липидов по сравнению с нормальной кожей.
Нарушение барьерной функции кожи наблюдается при обоих типах АтД - аллергическом и неаллергическом, однако ученые считают, что оно в большей степени выражено при неаллергической форме АтД.
При АтД степень нарушения барьерной функции кожи коррелирует с воспалением в коже (Lebwohl и Herrmann, 2005) и, соответственно, со степенью тяжести болезни в целом (Баркер и др., 2007).
Исследователи связывают генетическую основу АтД, в т.ч. и нарушение барьерной функции кожи, с двумя крупными группами генов, кодирующих белки эпидермиса и других эпителиальных структур и основные элементы иммунной системы. Большое внимание ученые уделяют мутации специфического гена эпидермального комплекса дифференциации - филаггрина. На уровень этого белка в коже влияют в т.ч. Th2 цитокины (Хауэлл и др., 2007). Многие экзотоксины S. аureus, цитокины и клетки воспаления запускают и поддерживают хронический воспалительный процесс, усугубляющийся дефектом барьерной функции кожи.
Еще одной характерной чертой АтД является зуд кожи. Хотя точные механизмы патогенеза зуда не ясны, одной из возможных причин ученые считают облегчение процессов проникновения вирусов, аллергенов, бактерий и раздражающих веществ через нарушенный эпидермальный барьер кожи. Другие триггеры, такие как хлорированная вода, использование мыла, детергентов, шерстяная одежда, горячая/острая пища и напитки, могут дополнительно усугублять сухость и зуд кожи. Установлено, что контакт кожи с аэроаллергенами (клещами домашней пыли, пыльцой) также может спровоцировать зуд кожи. Покраснение и зуд кожи могут быть вызваны и микробиологическими агентами - золотистым стафилококком или грибами.
Источник: журнал "Медицинский совет" №11-12 (2010)
|
444330520
386570832