|
Современные представления о диагностике и лечении аллергического ринита
Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, он поражает от 10 до 25% населения в различных странах мира. По нашим данным, АР наблюдается у 10% взрослых жителей Санкт-Петербурга и в 56% случаев сочетается с бронхиальной астмой (БА), что примерно в 1000 раз превышает показатели официальной медицинской статистики [1]. Диагноз АР ставится в среднем через 8,5 года после начала болезни.
Известно, что АР существенно снижает качество жизни больных, провоцирует развитие других заболеваний ЛОР-органов (синусита, среднего отита, евстахиита, полипоза носа, инфекций верхних дыхательных путей). В последние годы показана его тесная связь с БА. Этой проблеме посвящен основанный на принципах доказательной медицины документ ВОЗ Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA), опубликованный в 2001 году [4]. Показано, что АР и БА - это проявления одного и того же заболевания дыхательных путей. АР, вероятно, не что иное, как начальная стадия этой болезни, впоследствии АР может прогрессировать и приводить к развитию астмы.
Согласно современным представлениям, АР - это иммуноглобулин (Ig) E-опосредованное воспаление слизистой оболочки носа, проявляющееся зудом, чиханием, ринореей и затруднением носового дыхания. Эти симптомы обратимы спонтанно или под влиянием лечения. Следует отметить, что для постановки диагноза АР наличие у больного всех перечисленных выше проявлений не обязательно.
Причинами развития АР являются бытовые, пыльцевые, грибковые аллергены, а также аллергены животных, тараканов и латекса, попадающие в организм больных ингаляционным путем. На формирование заболевания влияют отягощенная наследственность, повышение уровня общего и специфического IgE, вирусные инфекции и загрязнение окружающей среды.
Доказано, что в основе АР лежит IgE-зависимая гиперчувствительность (I тип аллергических реакций по P. Gell, R. Coombs, 1975). Клиническим проявлениям болезни предшествует период сенсибилизации (иммунологическая стадия), в течение которого аэроаллергены, обладающие фактором проницаемости, достигают антигенпрезентирующих клеток (клеток Лангерганса и макрофагов). После расщепления аллергенов эти клетки представляют их антигенные детерминанты Т-лимфоцитам хелперам. Следующим этапом является образование из Т-клеток Т-лимфоцитов хелперов II типа, которые продуцируют цитокины, отвечающие за синтез реагинов B-лимфоцитами (интерлейкины 4 и 13) и активацию эозинофилов (интерлейкины 3, 5, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, RANTES). IgE за счет длинного Fc-фрагмента фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов слизистых оболочек дыхательных путей. Собственно аллергическая реакция начинается с взаимодействия аэроаллергенов с реагинами, при котором каждый антиген связывается с двумя молекулами антител. Это является стимулом для секреции тучными клетками преформированных (гистамина, хемотаксических факторов, химазы, триптазы, гепарина и др.) и вновь образующихся (лейкотриены, фактор активации тромбоцитов и др.) медиаторов аллергии (патохимическая стадия; табл.1). В результате возникают клинические симптомы ранней фазы аллергической реакции, развивающейся спустя 15 - 20 мин после контакта с аллергенами (зуд, чихание, ринорея и заложенность носа и др.). Через 4-6 ч после взаимодействия с аллергеном формируется поздняя фаза реакции, в которой участвуют эозинофилы, базофилы, лимфоциты, нейтрофилы (патофизиологическая стадия). Накопление этих клеток, обусловленное молекулами адгезии, приводит к развитию аллергического воспаления, ответственного за гиперреактивность слизистой оболочки носа в ответ на действие различных факторов внешней среды. Центральную роль в его формировании отводят эозинофилам. Считается, что их избыток в тканях обусловлен повышением продукции в костном мозге, увеличением продолжительности жизни, активацией прилипания к сосудистому эндотелию и хемотаксиса. Показано, что адгезия к стенке при АР осуществляется за счет повышенной экспрессии молекул клеточно-сосудистой адгезии (VCAM-1), рецепторами для которых служат b1-интегрины клеточной стенки эозинофилов.
Наличие назальной гиперреактивности, проявляющейся появлением симптомов ринита в ответ на действие ирритантов, холода, физической нагрузки, часто является основанием для постановки больному диагноза «вазомоторно-аллергический ринит». Следует отметить, что, согласно международным рекомендациям, термин «вазомоторный ринит» следует использовать для обозначения идиопатического ринита [4]. Именно по этой причине применение в клинической практике словосочетания «вазомоторно-аллергический ринит» представляется неоправданным.
Известно, что АР часто предшествует развитию бронхиальной астмы и обусловливает ее более тяжелое течение. Механизмы этой связи являются предметом интенсивных исследований. Предполагается, что она обусловлена:
* выключением защитной и кондиционирующей функции полости носа, что сопровождается усилением влияния аллергенов, поллютантов и холодного воздуха на нижние дыхательные пути;
* ринобронхиальным рефлексом, проявляющимся бронхоконстрикцией при раздражении слизистой оболочки носа медиаторами аллергических реакций и ирритантами;
* поступлением медиаторов из полости носа в нижние дыхательные пути за счет аспирации или через кровь. Показано, что эти вещества вызывают бронхоспазм и активируют клетки, участвующие в развитии воспаления.
В зависимости от особенностей клинической картины АР выделяют 2 формы этого заболевания, характеристика которых представлена в табл.1. По тяжести течения различают легкий, средней тяжести и тяжелый АР. В основе этого деления лежит влияние АР на качество жизни больных и выраженность симптомов болезни (табл. 2).
Таблица 2. Тяжесть течения аллергического ринита [4]
Постановка диагноза АР основана на наличии у больных характерных жалоб, данных аллергологического анамнеза, кожных, провокационных тестов, определения концентрации специфических IgE в сыворотке крови, результатах риноскопии и назальной эндоскопии, а при необходимости - рентгенологического исследования полости носа и придаточных пазух. Следует отметить важность аллергологического обследования, которое осуществляется врачом аллергологом-иммунологом. Именно его результаты позволяют подтвердить диагноз АР.
АР следует дифференцировать с полипозом носа, анатомическими дефектами (искривлением носовой перегородки, гипертрофией носовых раковин, аденоидами, наличием инородных тел и др.), опухолями, грануломатозными заболеваниями (грануломатоз Вегенера, саркоидоз, туберкулез, лепра и др.), цереброспинальной ринореей при черепно-мозговых травмах. Решающее значение для этого имеют результаты обследования, проводимого ЛОР-врачом (риноскопия, назальная эндоскопия, рентгенологическое исследование носа и придаточных пазух и др.)
По рекомендации экспертов ВОЗ, пациенты с персистирующим АР должны быть тщательно обследованы на наличие БА (анамнез, физикальное исследование, спирография и оценка обратимости бронхиальной обструкции с помощью пробы с бронхолитиком). Напротив, у больных с БА следует всегда предполагать наличие АР [4].
Основными направлениями лечения АР являются элиминация этиологически значимого аллергена, специфическая иммунотерапия, фармакотерапия и обучение пациентов.
Цель элиминационной терапии - удаление из окружения больного или снижение концентрации аллергенов, вызывающих развитие АР. Такая терапия чрезвычайно важна, так как она способна снижать выраженность клинических симптомов, частоту обострений и потребность больных в лекарственных препаратах. Элиминация аллергенов может уменьшать выраженность аллергического воспаления и тканевой гиперреактивности. Этот вид лечения применяется у всех пациентов и не имеет противопоказаний (табл. 3). Следует отметить, что полного удаления аллергенов из окружения больного, как правило, добиться не удается.
Специфическая иммунотерапия, СИТ (гипосенсибилизация) - это метод, заключающийся во введении больным лечебных аллергенов (аллерговакцин) в постепенно возрастающих дозах до достижения поддерживающей дозы с целью снижения чувствительности пациентов к повторным воздействиям аллергенов [3]. Впервые этот метод был предложен в 1911 году для лечения поллинозов английскими врачами L. Noon и J. Freeman.
СИТ - это единственный вид терапии, который предупреждает развитие астмы у пациентов с АР, ограничивает спектр сенсибилизации, уменьшает потребность в лекарственных средствах и увеличивает сроки ремиссии. Доказано, что этот метод лечения эффективен как при сезонном, так и при круглогодичном АР. CИТ может проводиться только врачами аллергологами-иммунологами в специализированных учреждениях (аллергологических кабинетах и стационарах).
Показания к СИТ при АР
* Невозможность полной элиминации этиологически значимого аллергена.
* Четкое определение роли аллергена в этиологии болезни (по клиническим данным и результатам специфической диагностики).
* Сенсибилизация к ограниченному (не более 3) числу неродственных аллергенов.
* Фаза ремиссии АР.
* Возраст 5-50 лет.
Традиции отечественной школы аллергологов и приведенные выше данные о положительном влиянии иммунотерапии на естественное течение АР свидетельствуют о целесообразности назначения СИТ на ранних этапах развития этой болезни.
Методика СИТ во многом определяется этиологией АР. Например, при бытовой сенсибилизации проводят круглогодичное лечение аллергенами, при пыльцевой - предсезонное или круглогодичное. Классическим путем их введения является подкожный. В последние годы в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований доказана эффективность назальной и сублингвальной (с последующим проглатыванием аллергена) иммунотерапии пыльцевыми и клещевыми аллергенами у больных АР. Альтернативные пути введения предусматривают применение более высоких доз аллергенов, чем парентеральный. Оптимальная продолжительность назначения СИТ составляет 3-5 лет.
Фармакотерапия АР предусматривает использование Н1-блокаторов, кромонов (кромогликата и недокромила натрия), глюкокортикоидов, холинолитиков, сосудосуживающих средств и антилейкотриеновых препаратов [4, 5, 6]. Характеристика этих лекарственных средств приведена в табл. 4.
При лечении АР предпочтение рекомендуется отдавать современным антигистаминным препаратам (см. табл. 5), которые лишены побочных эффектов (седативного и снотворного действия, холинолитической активности и др.), присущих классическим Н1-блокаторам (димедрол, супрастин, тавегил и др.). Терфенадин и астемизол могут вызывать нарушения сердечного ритма, кроме того, эти препараты признаны ВОЗ кардиотоксичными, что ограничивает их использование у больных [4].
Н1-блокаторы эффективны для купирования зуда, чихания, ринореи (см. табл. 4). В последние годы показано, что дезлоратадин (эриус) может уменьшать заложенность носа. Этот симптом АР существенно снижает качество жизни больных, провоцирует формирование назальной обструкции, ограничивает поступление лекарств в полость носа. Кроме того, из-за заложенности носа пациентам приходится дышать через рот, что усиливает воздействие на их нижние дыхательные пути холодного воздуха, поллютантов и аллергенов.
Перечень назальных глюкокортикоидов, используемых для лечения АР, приведен в табл. 6. В отличие от других препаратов, они уменьшают выраженность всех симптомов заболевания (табл. 4). Назальные стероиды являются высокоэффективными средствами для лечения и профилактики обострений АР. Они начинают действовать в течение первых суток после приема и достигают максимальной эффективности на 3-5-й день от начала проведения терапии. В рекомендуемых дозах эти препараты не оказывают системных побочных эффектов.
Эффективность и безопасность топических стероидов во многом определяются системами их доставки в полость носа. Характеристика существующих систем ингаляционного введения приведена в табл. 7. В нашей стране в настоящее время зарегистрированы лекарственные средства в виде дозированного аэрозоля, содержащего фреон, и назального спрея (см. ниже).
В рекомендуемых дозах назальные глюкокортикоиды не оказывают системных побочных эффектов. Местные реакции (зуд в носу, чихание, сухость и жжение слизистой носа и глотки, носовые кровотечения) наблюдаются у 2 - 10% пациентов. Как правило, эти эффекты отмечаются в течение первых дней лечения и редко являются поводом для отмены препаратов. При их появлении рекомендуется снизить используемую дозу и перейти к использованию назального спрея на водной основе. Для предупреждения сухости слизистой оболочки рекомендуется после ингаляций глюкокортикоидов регулярно закапывать в каждую половину носа нейтральное масло или физиологический раствор либо назначать глюкокортикоидный препарат назонекс, содержащий увлажнитель.
При неправильной технике ингаляции назальных стероидов описаны единичные случаи перфорации носовой перегородки. Для профилактики этого возможного побочного эффекта рекомендуется вводить препарат в полость носа в строго сагиттальном направлении.
Следует отметить, что длительное (12 - 36 месяцев) лечение назальными глюкокортикоидами в терапевтических дозах не сопровождается развитием атрофии слизистой оболочки полости носа.
Препараты кромогликата (оптикром, ломузол, кромогексал и др.) и недокромила натрия (tilavist, rapitil, irtan и др. - в России не зарегистрированы) применяются 4 - 6 раз в день. По эффективности они уступают Н1-блокаторам и назальным стероидам (табл. 4), но могут применяться в сочетании с ними при тяжелом и средней тяжести АР.
Сосудосуживающие препараты (деконгестанты) местного действия можно использовать в качестве симптоматических средств в режиме «по требованию» для уменьшения заложенности носа. Наиболее часто применяются агонисты a2-адренорецепторов: производные нафазолина (нафтизин), ксилометазолина (галазолин, ксимелин и др.) и оксиметазолина (африн, називин и др.). Следует помнить о том, что эти лекарственные средства нельзя использовать более 7-10 дней из-за опасности развития медикаментозного ринита и усиления заложенности носа (феномен «рикошета»). В последние годы стали применяться комбинированные средства, содержащие неседативные антигистаминные препараты и псевдоэфедрин, который обладает сосудосуживающим эффектом (например, клариназе). В отличие от деконгестантов местного действия, псевдоэфедрин не вызывает феномена «рикошета». Механизм его действия связан с усилением высвобождения из нервных окончаний норадреналина, вызывающего спазм сосудов слизистой носа. Использование псевдоэфедрина противопоказано у больных старше 60 лет, при ИБС, аритмиях, артериальной гипертензии, тиреотоксикозе, глаукоме, аденоме предстательной железы, психических заболеваниях, а также при использовании b-блокаторов и ингибиторов моноаминооксидазы [6].
Ипратропиум бромид уменьшает выраженность ринореи у больных АР. Препарат зарегистрирован в России, но в клинической практике не применяется.
Антилейкотриеновые средства (аколат и сингуляр) являются блокаторами рецепторов цистениловых лейкотриенов. Они уменьшают выраженность ринореи, заложенности носа и глазных симптомов (табл. 4). Их эффективность выше при использовании в сочетании с Н1-блокаторами. Роль антилейкотриеновых препаратов в терапии АР окончательно не установлена.
При назначении фармакотерапии важно руководствоваться следующими принципами.
* Эффект лекарственных средств не сохраняется длительное время после их отмены. Поэтому при персистирующем рините лечение должно быть продолжительным.
* Тахифилаксия к лекарственным препаратам обычно не развивается (за исключением деконгестантов и классических Н1-блокаторов).
* Лекарственные средства назначаются через рот или интраназально.
* Внутримышечные или интраназальные инъекции глюкокортикоидов (гидрокортизона, дипроспана и др.) не рекомендуются из-за опасности развития серьезных побочных эффектов (слепоты и др.)
Ниже приводятся рекомендации по ступенчатой терапии АР в соответствии с международными согласительными документами, опубликованными в 1994, 2000 и 2001 годах [4, 5, 6]. Объем лекарственной терапии определяется тяжестью течения болезни.
При легком течении интермиттирующего (сезонного) риноконъюнктивита внутрь назначают неседативные Н1-блокаторы (см. табл. 5). При преобладании назальных или глазных симптомов применяют антигистаминные средства местного действия или препараты кромогликата натрия (ломузол, оптикром и др.) и недокромила натрия (tilavist, rapitil, irtan и др.).
При среднетяжелом течении риноконъюнктивита, а также отсутствии эффекта на первой ступени лечения назначаются топические (назальные) глюкокортикоиды (табл. 6). Для лечения аллергического конъюнктивита их сочетают с местно действующими антигистаминными препаратами или кромонами.
При тяжелом течении или неэффективности второй ступени лечения риноконъюнктивита используют комбинацию назальных стероидов и неседативных пероральных или топических антигистаминных препаратов. При отсутствии эффекта рекомендуют увеличить дозу назальных глюкокортикоидов, при необходимости назначить короткий курс деконгестантов (7-10 дней) или системных стероидов (до 3 недель) - применять преднизолон (20-40 мг/сутки per os) или эквивалентные дозы других препаратов.
Аналогичный алгоритм лечения используют и при персистирующем (круглогодичном) АР. Оценку эффективности проводимой терапии проводят через 2-4 недели. Если эффект недостаточно выражен, важно убедиться в правильности выполнения больным врачебных рекомендаций, в том числе по элиминации этиологически значимых аллергенов.
К сожалению, международные рекомендации пока недостаточно широко применяются врачами в практической работе. Анализ 625 амбулаторных карт больных, страдающих АР и БА, в 13 поликлиниках Санкт-Петербурга показал, что элиминационная терапия назначалась лишь у 47%, а СИТ - у 7,4% пациентов. Н1-блокаторы применялись у 32% больных, из них в 68% случав использовались классические антигистаминные средства, обладающие большим числом побочных эффектов. Назальные глюкокортикоиды назначались только у 18,4% [2]. Причинами их столь редкого применения, как правило, являются стероидофобия и ошибочное представление о высокой стоимости лечения. Хочется еще раз подчеркнуть, что в терапевтических дозах эти средства не оказывают системных побочных эффектов. Имеющиеся в настоящее время на фармацевтическом рынке препараты беклометазона дипропионата (например, альдецин) вполне доступны для больных с различным уровнем достатка.
Важно отметить, что АР - это заболевание, не требующее изначально хирургического лечения. В научной медицине нет данных о том, что оперативные вмешательства тормозят прогрессирование этой болезни или способствуют излечению пациентов.
Согласно международным согласительным документам, для хирургического лечения имеются следующие показания [4].
* Гипертрофия нижних носовых раковин, резистентная к лекарственной терапии.
* Анатомические дефекты носовой перегородки или костных пирамид, существенно затрудняющие носовое дыхание.
* Хронический синусит (первичный или вторичный).
* Различные формы полипоза носа (одностороннего или двустороннего), резистентного к лекарственной терапии.
* Грибковые заболевания пазух (мицетома, инвазивные формы) или другие заболевания (цереброспинальная ринорея, папиллома, доброкачественные или злокачественные опухоли, болезнь Вегенера и др.), не связанные с АР.
Необоснованное хирургическое лечение, которое еще нередко применяется в клинической практике, может привести к прогрессированию АР и развитию у больных различных осложнений, в том числе БА.
Важным направлением лечения АР является организация обучения пациентов и членов их семей. В задачи такого обучения входят:
* знакомство с причинами, основными механизмами развития, принципами диагностики, лечения, профилактики АР, а также с возможными осложнениями этого заболевания;
* воспитание сознательного отношения к лечебному процессу, повышение дисциплины и налаживание сотрудничества между врачом и пациентом.
Существуют следующие формы обучения пациентов.
* По способу организации подачи материала.
o Очные формы: аллергошкола, аллергодень, аллергоклуб, ассоциации больных и др.
o Заочные формы: брошюры, постеры, информационные листки, журналы, игры (для детей), видеофильмы, специализированные странички в Интернете, компьютерные программы и др.
o Комбинированные (очно-заочные) формы
o По количеству пациентов.
o Индивидуальное обучение (на приеме у врача)
o Групповое обучение.
Возможно образование больных в рамках развитой в нашей стране системы «Астма-школ», так как значительная часть пациентов с астмой страдает одновременно и АР.
Показано, что использование обучающих программ способно улучшать течение АР, эффективность проводимого лечения и качество жизни пациентов.
Таким образом, современная терапия АР является комплексной и включает различные методы, эффективность которых доказана при этом заболевании. Следует помнить, что успешное лечение АР облегчает течение сопутствующей БА и снижает частоту ее обострений [4].
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач
|
444330520
386570832