Осторожно - пневмония!

Холодное время года у многих людей так или иначе ассоциируется с повышенным риском возникновения острых респираторных (передающихся воздушно-капельным путем) заболеваний, или попросту ОРЗ. Несмотря на высокую, если не сказать поголовную восприимчивость человека к ОРЗ, они большей частью протекают достаточно легко и в течение 5-7, реже 10-14 дней приводят к выздоровлению даже без серьезных усилий со стороны болеющего.

Повседневные стрессы, нерациональное, нередко, недостаточное питание, плохая экология, сопутствующие хронические заболевания и некоторые другие факторы способствуют снижению сопротивляемости организма, облегчая развитие на фоне ОРЗ более грозной патологии – воспаления легких (пневмонии). Даже в такой благополучной во многих отношениях стране, как США, пневмония занимает «почетное» шестое место среди причин смерти! Памятуя правило: «осведомлен – значит вооружен!» полагаем, что изложенные ниже данные о пневмони будут интересны широкому кругу читателей, которые к тому же могут стать потенциальными пациентами.

Пневмония – инфекционно-воспалительное заболевание ткани легкого с вовлечением в процесс альвеол (мельчайших структурных элементов легких, в которых происходит газообмен между воздухом и кровью).

В подавляющем большинстве случаев пневмонии вызываются бактериями! Типичными возбудителями являются пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, реже золотистый стафилококк, клебсиеллы, кишечная палочка и др. Атипичными - микоплазмы, хламидии, легионеллы. Реже в качестве причины пневмонии выступают вирусы, грибы или вдыхание токсических веществ. В тяжелых случаях (например, у пациентов с инсультом, сопровождающимся нарушением функции глотания, так называемый бульбарный синдром) пневмония может быть обусловлена попаданием (аспирацией) в дыхательные пути содержимого желудка, ротовой полости.

Наиболее распространенный путь заражения – воздушно-капельный, т.е. вдыхание инфицированных капелек слюны при контакте с болеющим человеком (во время разговора, кашля, чихания). Реже воспаление легких является следствием распространения патологического процесса из очага, располагающегося в другом органе. В последнее время дополнительным условием для распространения инфекции служит широкое внедрение на производствах, в офисах крупных компаний, гостиницах связанных между собой систем кондиционеров. Особенно актуально это в отношении такого возбудителя, как легионелла.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмоний:

• курение
• употребление алкоголя
• детский, пожилой и старческий возраст
• хронические обструктивные заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, эмфиземы), бронхиальная астма
• хроническая носоглоточная инфекция и заболевания придаточных пазух носа
• врожденные дефекты бронхов, альвеол, соединительной ткани
• тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринная патология, прежде всего, сахарный диабет
• длительный постельный режим пациента
• иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, СПИД, хронические заболевания) и лечение иммунодепрессантами (кортикостероиды, цитостатики).

Этапы развития воспаления легких:

1. Проникновение, фиксация и размножение возбудителей в ткани лёгких
2. Нарушение местной системы иммунитета
3. Развитие под влиянием инфекции воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани
4. Появление воспалительного выпота внутри альвеол, снижение эластических свойств легких во время дыхания и, как следствие, необходимость в их более интенсивной работе для удовлетворения потребностей организма в кислороде
5. Обратное развитие процесса.

Классификация

I В зависимости от условий возникновения пневмонии:

1. Внебольничные – возникающие в бытовых условиях
2. Внутрибольничные – развивающаяся через 48-72 часа после госпитализации
3. Аспирационные (см. выше)
4. При иммунодефицитных состояниях – у лиц с врожденным иммунодефицитом, ВИЧ-инфекцией, СПИДом, заболеваниями крови, длительно принимающие лекарственные препараты, угнетающие иммунную систему, или иммунодепрессанты

II В зависимости от типа возбудителя:

1. Бактериальные: типичные, атипичные
2. Вирусные
3. Грибковые

III В соответствии с клиническими вариантами течения:

1. Малосимптомная пневмония - очаговая или бронхопневмония
2. С выраженной клиникой - крупозная или долевая пневмония
3. У лиц пожилого возраста

IV По наличию или отсутствию осложнений:

1. Неосложненная
2. Осложненная

V По локализации:

1. Правостороняя
2. Левосторонняя
3. Двусторонняя.

Клинические проявления зависят от вида возбудителя, локализации, величины очага воспаления и наличия факторов риска.

Малосимптомная пневмония (очаговая или бронхопневмония) обычно развивается как осложнение или следующий этап бронхита, ОРЗ.

Характеризуется постепенным началом:

• повышение температуры до 37-38 град.С
• кашель – в первые дни сухой, затем влажный, с отделением мокроты желтого или зеленого цвета
• одышка весьма умеренная, может отсутсвовать

Продолжительность заболевания обычно составляет около 2 недель.

Воспаление легких с выраженной клиникой (крупозная или долевая пневмония) характеризуется острым началом:

• повышение температуры тела до 38-39 град.С, озноб, головная, мышечная, суставная боли, сердцебиение, иногда тошнота, рвота
• кашель с отделением мокроты желтого, зеленого или коричневатого («ржавого») цвета
• одышка
• боль в грудной клетке, которая усиливается при глубоком дыхании, кашле является возможным, но необязательным симптомом
• слабость, снижение аппетита

Пневмония у лиц пожилого и старческого возраста имеют определенные особенности течения, связанные со снижением сопротивляемости организма.

Характеризуется стертым, малосимптомным течением:

• температура тела может оставаться нормальной или повышаться незначительно
• кашель часто с незначительным количеством отделяемой мокроты (малопродуктивный)
• одышка
• частые нарушения со стороны центральной нервной системы: сонливость, заторможенность, апатия
• иногда признаком начала пневмонии может быть ухудшение течения хронических заболеваний

Аспирационная пневмония характеризуются тяжелым течением, склонностью к образованию абсцессов (абсцедированию) в ткани легкого.


Наличие любого из перечисленных ниже признаков требует обращения пациента к врачу:

• кашель с отделением желтой, зеленой и, тем более, «ржавой» мокроты
• высокая температура тела, озноб
• одышка
• боль в грудной клетке

Диагноз пневмонии выставляется с учетом:

• жалоб, информации о начале заболевания и его развитии вплоть до времени обращения пациента к врачу (анамнез)
• данные объективного обследования пациента врачом
• результатов лабораторных методов исследования:
  • клинического анализа крови: повышение количества лейкоцитов, преобладание в формуле крови сегменто-, палочкоядерных и других менее зрелых нейтрофильных клеток, ускорение СОЭ
  • мокроты с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам различных групп.

Диагноз обязательно должен быть подтвержден данными рентгенологического исследования легких в 2–х проекциях.

Лечение внебольничных пневмоний

Основу лечения составляют антибактериальные препараты. Их выбор должен происходить с учетом возбудителя и его чувствительности к определенному антибактериальному препарату, возраста пациента, наличия сопутствующих хронических заболеваний (особенно характеризующегося нарушением функции печени и/или почек), наличием в прошлом любых аллергических реакций.

Учитывая, что выделение микроорганизма и определение его чувствительности к антибактериальному препарату занимает определенное время (до недели), лечение начинают лекарствами, обладающего широким спектром антибактериального действия. Берется во внимание и сложившаяся в регионе клинико-эпидемиологическая ситуация, т.к. в однотипных случаях часто встречаются одни и те же возбудители пневмонии.

Основные группы антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии:

• макролиды – эритромицин, рокситромицин, спирамицин, кларитромицин, азитромицин
• аминопеницилины - ампициллин, амоксициллин. Предпочтение отдается так называемым «защищенным пенициллинам», в состав которых введены дополнительные химические вещества, сульбактам или клавулановая кислота, позволяющие преодолеть выработавшеюся в течение последнего времени устойчивость микроорганизмов к данному классу антибактериальных препаратов
• фторхинолоны – офлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин

У лиц молодого и среднего возраста, без сопутствующих хронических заболеваний и нарушений в системе иммунитета, а значит низким риском развития осложнений, в большинстве случаев достаточно назначение одного антибактериального препарата и, предпочтительно внутрь, а не в инъекциях. Продолжительность лечения антибактериальным препаратом в таких случаях составляет 7-10, а иногда даже 5 дней.

Если антибактериальный препарат выбран правильно, то в течение первых трех дней лечения у пациента наблюдаются: снижение или нормализация температуры тела, уменьшение явлений интоксикации, улучшение показателей клинического анализа крови (снижение количества лейкоцитов, преимущественно за счет нейтрофильных клеток, отсутствие дальнейшего повышения СОЭ).

Если выбранный антибактериальный препарат неэффективен, а возбудитель не установлен, рекомендуется назначить антибиотик более широкого спектра действия, предпочтительно из другой группы. Ситуация значительно упрощается если к этому времени удается выделить возбудителя. Тогда назначают антибактериальный препарат соответствующего спектра действия.

Антибактериальный препарат следует отменить в случае появления любых аллергических реакций. Если пациент нуждается в продолжении лечения, рекомендуется использовать антибактериальный препарат из другой группы.

Другим частым осложнением антибактериальной терапии является нарушение естественной микрофлоры кишечника и развитие псевдомембранозного энтероколита (см. статью «Лечение антибактериальными препаратами должно быть безопасным»). Из приведенных выше антибактериальных препаратов в этом плане наиболее «опасны» аминопенициллины.

Наряду с антибактериальными препаратами в комплексную терапию пневмонии могут быть включены:

• препараты, способные улучшать состояние альвеол и повышать отделение мокроты (амброксол, ацетилцистеин и др.)
• обладающие противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим эффектами нестероидные противовоспалительные препараты (обычно применяют в течение короткого периода времени и только у пациентов чрезмерной температурной реакцией)
• витамины
• обильное теплое щелочное питье.

После проведенного курса лечения всем пациентам рекомендовано повторное рентгенологическое исследование с целью контроля эффективности терапии.

Прогноз при своевременной и правильно подобранной антибактериальной терапии обычно благоприятный. Однако не стоит забывать, что под маской пневмонии могут протекать такие опасные для жизни состояния, как сепсис, менингит, другие тяжелые заболевания. Кроме того, сами пневмонии могут привести к тяжелым осложнениям: плеврит, абсцедирование, дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, миокардит, острая почечная недостаточность, инфекционно–токсический шок, нарушениям в системе свертывания крови и др.

Специфическая профилактика не разработана.

Показаниями к госпитализации пациента с пневмонией являются:

• возраст более 70 лет
• наличие сопутствующих заболеваний: хронические обструктивные заболевания легких, явления сердечной недостаточности, сахарный диабет, хронические нефриты и хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания печени, психические заболевания
• предположение об аспирационной природе заболевания
• выраженная одышка (число дыхательных движений более 30 в 1 мин)
• анемия (гемоглобин < 90 г/л)
• уменьшение количества лейкоцитов в клиническом анализе крови менее 4,0 или увеличение более 20000000/мл
• поражение нескольких долей одного или обеих легких
• признаки абсцедирования
• социальные показания (низкий социальный статус, злоупотребление алкоголем и т.п.)
• неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней.

Несложно заметить, что в госпитализации нуждаются либо наиболее тяжелые пациенты, либо нуждающиеся в уточнении диагноза и/или коррекции терапии (чаще всего антибактериальной), либо социально неблагополучные, лечение которых в амбулаторных условиях окажется заведомо неэффективным.

В условиях стационара как правило используются комбинации вышеназванных антибактериальных препаратов, а также цефалоспорины III-IV генерации, реже аминогликозиды. Антибактериальные препараты назначаются как в виде инъекционных, так и таблетированных форм.

Два важных правила, которые должен знать каждый пациент:

1. Антибактериальные препараты никогда не назначаются с целью профилактики возможного заболевания
2. Антибактериальные препараты не рекомендуется назначать самостоятельно